INTRODUÇÃO: Embora os stents farmacológicos (SF) tenham se mostrado superiores aos não-farmacológicos (SNF) em reduzir reestenose, não está ainda totalmente definida a segurança desses instrumentais quando utilizados para tratar lesões mais complexas. Objetivamos determinar os desfechos clínicos bastante tardios de pacientes tratados com SF para indicações off-label. MÉTODO: Incluímos nesta análise os pacientes consecutivos tratados apenas com SF, entre maio de 2002 e janeiro de 2008, em uma única instituição. Foram excluídos pacientes que receberam SF e SNF no mesmo procedimento, aqueles tratados em fase aguda do infarto agudo do miocárdio (IAM) e os que apresentavam lesões em pontes de safena. Os pacientes foram divididos em dois grupos, conforme a indicação para uso do stent: grupo on-label, pacientes com lesão única, de novo, em vaso de calibre entre 2,5 mm e 3,5 mm, com lesões que não excedessem 30 mm em extensão no caso do stent CypherTM e 28 mm quando o SF utilizado fosse o TaxusTM; e grupo off-label, que incluiu os demais pacientes. Os desfechos primários avaliados foram: ocorrência de óbito cardíaco, IAM e trombose no longo prazo (> 1 ano). RESULTADOS: A maioria dos pacientes tratados era do grupo off-label [1.702 (78,5%) pacientes de 2.167]. O seguimento clínico completo foi obtido em 98,3% da população. Os pacientes do grupo off-label apresentaram maiores taxas de óbito cardíaco (3,0% vs. 2,6%; P = 0,037), IAM (4,1% vs. 2%; P = 0,005) e trombose do stent (1,9% vs. 0,6%; P = 0,021), porém com taxas equivalentes de nova revascularização da lesão-alvo. CONCLUSÕES: Neste registro, o uso de SF em situações de elevada complexidade angiográfica associou-se a baixas taxas de eventos adversos maiores (< 11%) e trombose de stent (< 2%). Entretanto, quando comparados aos pacientes de menor complexidade, essa população apresentou pior evolução tardia.

BACKGROUND: Although superior to bare metal stents (BMS) in reducing restenosis, drug-eluting stents (DES) long-term safety, especially after being deployed to treat complex lesions, has not been completely established. We sought to evaluate very late clinical outcomes of DES in the off-label scenario. METHODS: Between May 2002 and January 2008 all consecutive patients treated solely with DES were prospectively enrolled in the single center DESIRE registry. Patients with acute myocardial infarction and saphenous vein grafts were excluded. Patients were divided into two groups, according to their "label" status: on-label group, patients with a single de novo lesion located in a native coronary artery of 2.5 to 3.5 mm in diameter and < 28 mm (Taxus®) or < 30 mm (Cypher®) in length. The off-label group included the remaining patients. Our primary objective was to compare the long-term (> 1 year) incidence of cardiac death, non-fatal myocardial infarction (MI) and stent thrombosis (ST) between the 2 groups. RESULTS: Most of the enrolled patients were off-label [1,702 (78.5%) patients of 2,167]. Complete follow-up data were obtained in 98.3% of the cases. off-label patients presented a higher incidence of cardiac death (3.0% vs. 2.6%; P = 0.037), MI (4.1% vs. 2.0%; P = 0.005) and ST (1.9% vs. 0.6%; P = 0.021). Need for repeat lesion revascularization was similar between groups. CONCLUSION: In the DESIRE registry, DES in patients with a very complex profile was associated with low rates of major adverse cardiac events (< 11%) and ST (< 2.0%) up to 6-year follow-up; however, the outcomes in this subset are still inferior compared to those with strict indications for DES.

INTRODUÇÃO: O tratamento percutâneo com cateter-balão e stents não-farmacológicos (SNF) de lesões na artéria descendente anterior (DA), quando comparado ao tratamento das outras artérias epicárdicas, freqüentemente cursa com taxas maiores de reestenose, comprometendo o resultado tardio da abordagem percutânea. OBJETIVO: Comparar a segurança e a eficácia tardia dos stents farmacológicos (SF) versus os SNF no tratamento de lesões únicas na DA. MÉTODO: Entre junho de 2002 e junho de 2003, 166 pacientes com lesão única em DA foram tratados com SF e comparados a uma coorte histórica de 141 pacientes tratados com SNF sob os mesmos critérios de inclusão/exclusão. Seguimento clínico tardio (aproximadamente dois anos) foi obtido em todos os pacientes. Objetivou-se comparar a taxa de eventos cardíacos adversos maiores (ECAM), definidos como morte cardíaca, infarto do miocárdio e revascularização da lesão-alvo (RLA), entre os dois grupos. RESULTADOS: Os grupos não diferiram quanto às características basais. O sucesso do procedimento foi obtido em todos os casos, não havendo eventos maiores na fase intra-hospitalar. Ao final de dois anos, 95,7% dos pacientes tratados com SF e 73,7% dos que receberam SNF estavam livres de ECAM (p < 0,0001). RLA ocorreu em 15,6% e 1,2% dos pacientes tratados com SNF e SF, respectivamente (p < 0,0001). Ainda que não significativa, a mortalidade cardíaca foi maior no grupo que recebeu SNF, comparativamente ao que recebeu SF (6,38% vs. 1,81%, respectivamente; p = 0,07). CONCLUSÃO: O implante de SF para o tratamento de lesões únicas na DA mostrou-se superior ao de SNF, reduzindo de forma significativa a taxa de ECAM, sobretudo a necessidade de nova RLA.

INTRODUCTION: Percutaneous treatment (PCI) of single lesions in the LAD with balloon angioplasty or bare-metal stent (BMS) often have poorer outcomes when compared to PCI of lesions in the other major coronary arteries. OBJECTIVE: To compare the long term safety and efficacy of DES vs. BMS for the treatment of single lesions in the LAD. METHODS: Between June 2002 and June 2003, 166 patients with single lesions in the LAD were treated with DES and compared to a historic cohort of 141 patients treated with BMS under the same inclusion/exclusion criteria. Long term clinical follow-up (approximately 2 years) was obtained in all patients. The primary endpoint was the comparison of major adverse cardiac events (MACE) defined as cardiac death, non fatal MI and target-lesion revascularization (TLR) between the two groups. RESULTS: Baseline clinical characteristics did not differ between groups. Procedure success was achieved in all cases with no in hospital MACE. After two years of follow-up, 95.7% of patients treated with DES and 73.7% treated with BMS were free from any MACE (p < 0.0001). TLR occurred in 15.6% and 1.2% of the patients receiving BMS and DES respectively (p < 0.0001). Although not significantly reduced, cardiac death was less frequent among patients treated with these DES (6.38% vs. 1.81%, p = 0.07). CONCLUSION: The use of DES for the treatment of single LAD lesions was superior to BMS due to a marked reduction in MACE rates, mainly at the expense of a very low need for RLA.

FUNDAMENTOS: Apesar da notória redução nas taxas de reestenose (RIS) com os stents farmacológicos (SF), essa complicação ainda ocorre em 5% a 25% dos casos. A história natural e o melhor tratamento para a reestenose de SF ainda não estão definidos. MÉTODO: Entre maio de 2002 e novembro de 2007, todos os pacientes com RIS de SF tratados com outro SF foram consecutivamente incluídos neste registro. O tipo de SF implantado para tratar a RIS ficou a critério do operador. Acompanhamento clínico foi obtido com 1, 6 e 12 meses e, então, anualmente. O objetivo primário foi avaliar a incidência acumulada de eventos cardíacos maiores (ECAM). RESULTADOS: Dos 45 pacientes (53 lesões) tratados percutaneamente com outro SF, 66,6% eram do sexo masculino. Diabetes melito foi observado em 35,5% desses pacientes. A maioria das reestenoses foi do tipo focal (75%). O diâmetro de referência do vaso tratado e a extensão da lesão foram de 2,99 ± 0,5 mm e 11,33 ± 5,8 mm, respectivamente. Em 28% dos casos, optou-se por implantar um SF diferente daquele que apresentou RIS. Sucesso angiográfico foi obtido em 100% dos casos. Seguimento clínico foi obtido em toda a população (média de 2,7 ± 1,1 anos). No seguimento tardio, a taxa cumulativa de ECAM foi de 13,3%, com 5 (11,1%) pacientes manifestando recorrência de sintomas. CONCLUSÕES: Nesta série, o uso de outro SF para tratar uma RIS de SF mostrou-se factível, seguro e eficaz, com baixas taxas de eventos adversos a curto e longo prazos.

BACKGROUND: Despite the marked reduction in restenosis rates following drug-eluting stent (DES) use, this complication still happens in 5%-25% of the cases. The natural history and the best treatment for DES in-stent restenosis are still to be defined. METHODS: Between May 2002 and November 2007, all consecutive cases of DES restenosis treated with another DES were included in this registry. The type of DES to be deployed was at the surgeon's discretion. Follow-up data were obtained at 1, 6, and 12 months and then annually. The primary endpoint of this study was the incidence of combined major cardiac events (MACE). RESULTS: Of the 45 patients (53 lesions) submitted to new percutaneous coronary intervention (PCI) with DES, 66.6% were men. Diabetes mellitus was observed in 35.5% of the patients. Most in-stent restenosis were focal (75%). Reference vessel diameter and lesion length were 2.99 ± 0.5 mm and 11.33 ± 5.8 mm, respectively. A different type of DES was preferred in 28% of the cases. Angiographic success was achieved in all cases. Clinical data of all population were obtained (mean 2.7 ± 1.1 years). In the long term, the cumulative rate of MACE was 13.3%, and 5 (11.1%) patients manifested recurrent symptoms. CONCLUSIONS: The use of a DES to treat a previous DES in-stent restenosis represents a safe and efficient approach, with low rates of adverse events in the short and long terms.

Recentemente aprovado para uso clínico pelas principais agências reguladoras mundiais, incluindo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e o Food and Drug Administration (FDA), o stent farmacológico de segunda geração XienceTM (Abbott Laboratories, Abbott Park, Illinois, Estados Unidos) combina uma plataforma de cromo-cobalto de baixo perfil a uma droga antiproliferativa potente, o everolimus (análogo do sirolimus), carreada por meio de um polímero durável, bastante biocompatível. Nesta revisão, sintetizamos os resultados dos principais ensaios clínicos controlados que culminaram com a aprovação do XienceTM para uso clínico, bem como apresentamos os principais estudos clínicos que estão em andamento envolvendo esse novo stent farmacológico.

Recently approved worldwide by regulatory agencies (including ANVISA and FDA), the 2nd generation drug-eluting stent (DES) XienceTM (Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA) combines an ultra-thin cobalt-chromium platform and a potent sirolimus-analog anti-proliferative drug, everolimus, carried by a biocompatible durable polymer. In the present review, the authors summarize the main findings of the preliminary randomized clinical trials that resulted in the approval of this new DES for clinical use and present the next studies planned with the XienceTM stent.

FUNDAMENTO: O diabetes melito está relacionado à ocorrência de desfechos desfavoráveis após intervenções coronárias percutâneas. Os stents farmacológicos podem conferir melhor evolução tardia a esse subgrupo de pacientes. O objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho desses instrumentais em pacientes diabéticos. MÉTODO: O DESIRE é um registro unicêntrico, prospectivo, que incluiu 2.365 pacientes tratados consecutivamente com stents farmacológicos, entre maio de 2002 e janeiro de 2008. Para a presente análise foram excluídos pacientes com diagnóstico de infarto do miocárdio, aqueles com lesão tratada em ponte de safena e os com período de evolução inferior a 6 meses. RESULTADOS: Assim, 1.705 pacientes foram divididos em dois grupos: não-diabéticos (n = 1.211 pacientes, 71,1%) e diabéticos (n = 494 pacientes, 28,9%), sendo 109 (6,4%) pacientes em uso de insulina. Dentre os diabéticos, havia mais idosos (64,8 ± 9,8 anos vs. 63,4 ± 11,7 anos; p = 0,025), mulheres (28,9% vs. 22,5%; p = 0,005), obesos (35,2% vs. 23,5%; p < 0,001), hipertensos (86,6% vs. 73,7%; p < 0,001), multiarteriais (63,4% vs. 54,4%; p = 0,001), vasos finos (2,70 ± 0,51 mm vs. 2,75 ± 0,42 mm; p < 0,001) e calcificação na lesão tratada (32,3% vs. 27,1%; p = 0,009). No seguimento clínico tardio (2,2 ± 1,1 anos), os eventos cardíacos combinados ocorreram mais freqüentemente no grupo dos pacientes diabéticos (9,8% vs. 7,0%; p = 0,048). A análise multivariada mostrou que o diabetes melito (odds ratio [OR] = 1,45; intervalo de confiança de 95% [IC 95%] = 1,0 a 2,1) e a presença de calcificação na lesão tratada (OR = 3,06; IC 95% = 1,47 a 6,34) foram preditores independentes de eventos cardíacos maiores. CONCLUSÃO: O uso dos stents farmacológicos em diabéticos mostrou ser uma abordagem segura e eficiente. Os eventos cardíacos maiores combinados, embora em taxas muito baixas, ocorreram mais freqüentemente no grupo dos diabéticos.

BACKGROUND: Diabetes mellitus is related to the occurrence of unfavorable outcomes after percutaneous coronary interventions. Drug-eluting stents can confer a better late evolution to this subgroup. The aim of this study was to assess the performance of these devices in diabetic patients. METHODS: The DESIRE is a single-center, prospective registry that included 2,365 consecutive patients treated with drug-eluting stents between May 2002 and January 2008. For the present analysis, patients with a diagnosis of acute myocardial infarction, those with saphenous vein grafts lesions and those within 6 months of the index procedure, were excluded. RESULTS: Therefore, 1,705 patients were divided into two groups: non-diabetics (n = 1,211 P/71.1%) and diabetics (n = 494 P/28.9%), of which 109 P (6.4%) were insulin-dependent. Among the diabetics there was a higher number of older people (64.8 ± 9.8 years old vs. 63.4 ± 11.7 years old; p = 0.025), females (28.9 vs. 22.5%; p = 0.005), patients with obesity (35.2 vs. 23.5%; p < 0.001), hypertension (86.6 vs. 73.7%; p < 0.001), multi-vessel disease (63.4 vs. 54.4%; p = 0.001), small-vessel disease (2.70 ± 0.51 mm vs. 2.75 ± 0.42 mm; p < 0.001) and calcified lesions (32.3 vs. 27.1%; p = 0.009). In the late clinical follow up (2.2 ± 1.1 years), the combined cardiac events occurred more frequently in the diabetic patients (9.8 vs. 7.0%; p = 0.048). The multivariate analysis showed that diabetes mellitus (OR = 1.45; 95% confidence interval 1.0 to 2.1) and the presence of a calcified lesion (OR = 3.06; 95% CI 1.47 to 6.34) were independent predictors of major adverse cardiac events. CONCLUSION: The use of drug-eluting stents in diabetics showed to be a safe and efficient approach. The major adverse cardiac events, although in very low rates, occurred more frequently in the diabetics.

FUNDAMENTOS: Após intervenções coronárias percutâneas, tem sido descrita uma reação inflamatória local que está diretamente relacionada à hiperplasia neo-intimal e à reestenose. O quanto esse processo inflamatório pode levar à progressão de placa aterosclerótica no vaso tratado ou nas outras artérias coronárias é ainda motivo de debate. OBJETIVO: Avaliar se há relação entre o grau de hiperplasia intimal intra-stent e a progressão de placa no vaso tratado. MÉTODO: Estudo retrospectivo com 36 pacientes com 40 lesões tratados com stents liberadores de zotarolimus, avaliados com ultra-sonografia intracoronária (USIC) após o procedimento e no reestudo protocolar tardio. Obtidos o porcentual do volume de obstrução intimal intra-stent (%VO) e a mudança de volume da placa aterosclerótica fora do segmento tratado (ΔVAT). Avaliamos a intensidade da relação entre as variáveis %VO e ΔVAT por meio do coeficiente de correlação de Spearman. RESULTADOS: O %VO foi de 14,5% ± 14,9%. Observada progressão de placa nas porções proximais (20,04 mm³/mm ± 58,61 mm³/mm) e distais (7,37 mm³/mm ± 25,86 mm³/mm) ao segmento tratado com stent. Não houve correlação entre o porcentual de hiperplasia neo-intimal e o grau de progressão de placa proximal (-0,015; p = 0,93), distal (-0,166; p = 0,36) ou em ambos os segmentos (-0,026; p = 0,89). CONCLUSÃO: Neste grupo de pacientes tratados com stents liberadores de zotarolimus, a ausência de correlação entre o volume de obstrução intimal intra-stent e a progressão de placa fora do segmento tratado sugere a existência de diferentes mecanismos inflamatórios por trás desses processos.

BACKGROUND: A local inflammatory response has been described after percutaneous coronary intervention and has been associated with neointimal hyperplasia and restenosis. Whether this inflammatory process might cause atherosclerotic progression in the same coronary artery or in the other coronary arteries is a matter of debate. OBJECTIVES: To assess a possible relation between the degree of neointimal hyperplasia and the progression of atherosclerotic plaque in the nearby stented segments. METHODS: Retrospective study in which 36 patients with 40 lesions treated with zotarolimus eluting stents were studied with intravascular ultrasound (IVUS) during the index and follow-up procedures. In-stent percent volume obstruction (%VO) and change in atheroma volume in the arterial sub-segments outside the stented segment (ΔATV) were obtained. We assessed the strength of the relationship between %VO and ΔATV by the Spearman correlation coefficient. RESULTS: %VO was 14.5% ± 14.9%. Plaque progression was observed in proximal (20.04 mm³/mm ± 58.61 mm³/mm) and distal (7.37 mm³/mm ± 25.86 mm³/mm) arterial subsegments nearby the stented segment. There was no correlation between the degree of neointimal hyperplasia and the degree of plaque progression either in the proximal (-0.015; p = 0.93), distal (-0.166; p = 0.36) or both segments (-0.026, p = 0.89). Conclusion: In this group of patients treated with zotarolimus eluting stents, the lack of correlation between the degree of neointimal hyperplasia and plaque progression suggests different inflammatory reactions behind those phenomena.

INTRODUÇÃO: No tratamento de obstruções coronárias longas e complexas recomenda-se cobertura total da lesão. Quando mais de um stent é implantado, torna-se mandatário um "overlapping" ou sobreposição dos stents para evitar espaços não cobertos entre eles. Há pouca evidência na literatura sobre a eficácia e segurança de se realizar sobreposição de stents liberadores de sirolimus (Cypher, SES) e paclitaxel (Taxus, SEP). OBJETIVO: Avaliar, por meio de estudo seriado com ultra-sonografia intravascular (USIC), a eficácia na redução da proliferação neointimal e as mudanças na parede vascular no segmento com sobreposição de stents farmacológicos SES e SEP. MÉTODO: Um total de 52 pacientes (72 lesões) foram prospectivamente incluídos nesta análise e randomizados para tratamento percutâneo com implante de SES ou SEP. Catorze pacientes do grupo SES e 12 do grupo SEP apresentaram segmentos de sobreposição. Angiografia coronária quantitativa e USIC foram realizados imediatamente após o implante dos stents e repetidos após oito meses. RESULTADOS: Ambos os grupos apresentavam características clínicas e angiográficas basais equivalentes. A média da razão stent/lesão foi similar nos dois grupos (1,74 ± 0,89 para SES vs 2,01 ± 0,9 para SEP, p= 0,47). No reestudo de oito meses, SES e SEP mostraram-se equivalentes em reduzir hiperplasia neointimal no segmento com sobreposição (volume neointimal 2,24 ± 0,9 mm³ entre os pacientes tratados com SES vs 2,53 ± 1,5 mm³ no grupo tratado com SEP, p=0,1 e % de obstrução neointimal de 18,15 ± 8,5% após SES vs. 26,7 ± 16,8% após SEP, p=0,1). Não houve remodelamento positivo significativo no segmento com sobreposição em ambos os grupos (taxa de expansão 0,74 ± 0,18 no grupo SES vs 0,76 ± 0,14 no grupo SEP, p=0,74). As demais medidas do USIC também foram equivalentes entre os dois grupos. CONCLUSÃO: Nesta experiência inicial, a sobreposição de stents farmacológicos com eluição de sirolimus e paclitaxel demonstrou ser eficaz em reduzir formação neointimal e, ao mesmo tempo, provou ser seguro, uma vez que não foram identificados sinais de toxicidade local.

INTRODUCTION: To treat long complex coronary obstructions, total lesion coverage is recommended. When more than one stent is deployed an overlap segment is mandatory to avoid uncovered gaps between stents. There is no data comparing Sirolimus- (SES) versus Paclitaxel-eluting stents (PES) at overlapping segments in regards to neointimal inhibition or toxic effects on the vessel wall. OBJECTIVE: To evaluate, by means of serial intravascular ultrasound (IVUS), the efficacy in reducing neointimal proliferation and the vessel changes in the overlapping segment comparing these two drug-eluting stents. METHOD: Fifty-two patients with 72 de novo coronary lesions were randomized for SES or PES. Fourteen patients in the SES Group and twelve in the PES Group had overlapping segments. Quantitative coronary angiography and IVUS were performed at the time of the procedure and at 8 months follow-up. RESULTS: No significant baseline differences were identified between the 2 groups. The mean stent/lesion ratios were similar (1.74 ± 0.89 for SES vs. 2.01 ± 0.92 for PES; p= 0.47). SES and PES were comparable in reducing neointima hyperplasia in the overlapping zone (neointima volume 2.24 ± 0.9 mm³ after SES vs. 2.53 ± 1.5 mm³ after PES; p=0.1 and % neointima obstruction of 18.15 ± 8.5% after SES vs. 26.7 ± 16.8% after PES; p=0.1). There was no positive remodeling in the overlapping segment for both groups (expansion ratio 0.74 ± 0.18 vs. 0.76 ± 0.14, respectively; p=0.74). Other IVUS volumetric measurements were also equivalent between the two cohorts. CONCLUSION: In our preliminary experience, overlapping of DESs proved to be efficient in reducing neointimal formation and also safe, since no sign of local toxicity was observed.

A incidência de diabetes mellitus tem aumentado continuamente nos últimos anos. Os pacientes acometidos por esta enfermidade crônica têm maior risco de desenvolver doença aterosclerótica coronária. Infelizmente, devido ao freqüente envolvimento difuso de múltiplos vasos, a intervenção percutânea, quer seja com cateter-balão ou com stent não farmacológico, tem sido associada a pior prognóstico quando comparada à cirurgia de revascularização miocárdica neste grupo de pacientes. Recentemente, a introdução dos stents farmacológicos renovou o entusiasmo para o tratamento percutâneo de pacientes com lesões mais complexas. Neste artigo, reportamos um caso de uma paciente de 63 anos, portadora de diabetes em uso de insulina, tratada percutaneamente com nove stents farmacológicos (TaxusTM, Boston Scientific).

The incidence of diabetes mellitus has continuously risen over recent years. Patients with this chronic condition have a higher risk of developing coronary artery disease. Unfortunately, due to the frequent diffuse involvement of multiple vessels, the long term outcomes after percutaneous intervention, whether by balloon catheter or bare-metal stent, has always been poor and frequently inferior to cardiac surgery for this subset of patients. Recently, the introduction of drug-eluting stents (DES) has brought new hope to treat patients with more complex diseases percutaneously. In this paper we report a successful percutaneous approach of a 63-year-old insulin dependent diabetic patient treated with nine DES (TaxusTM, Boston Scientific).